Home
Auto leasen
Leasevormen
Flexibel Leasen
Bedrijfsauto
Verzekeren
Occasion Lease
Friesland
Groningen
Drenthe
Auto huren
Lease auto
Onderhoud en reparatie
Schade
Banden
Pech/diefstal
Afloop lease auto
Mijn auto
Nieuwe lease auto
FAQ
Over ons
Over Friesland Lease
Medewerkers
Certificering
Sponsoring
Aandeelhouders
MVO
Media
Nieuws
Frieslandlease Nieuws
Nieuwsbrief
Autonieuws
Fiscaal nieuws
Offerte
Contact
Formulieren
Brandstofdeclaratie
MTC/DKV
Adreswijziging
Wijziging gegevens
Schadeformulier
Machtigingsformulier buitenland
Links
Bekijk uw bekeuring
Schadeformulier met tegenpartij
Schadeformulier zonder tegenpartij
Schadeformulier
Persoonlijke gegevens
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Initialen
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
Naam werkgever
Geboortedatum *
Nummer rijbewijs *
Afgiftedatum *
Auto gegevens
Merk *
Model *
Type
Kenteken *
Schademelding
Schadedatum *
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
2008
2009
2010
Tijd *
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Straat *
Plaats *
Schade oorzaak *
Is er politie aanwezig geweest? *
Ja
Nee
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? *
Ja
Nee
Was er sprake van drankgebruik? *
Ja
Nee
Met welke snelheid werd gereden? *
Plaats van de schade
Beschadigde onderdelen *
Voor
Linksvoor
Rechtsvoor
Achter
Linksachter
Rechtsachter
Links
Rechts
Beschadigde onderdelen
Bovenkant auto
Binnenkant auto
Onderkant auto
Rondom de gehele auto
Beschadigde onderdelen omschrijving *
* Verplichte velden
